Nem sempre o beneficiário sabe se tem direito ao reembolso, e algumas vezes deixa de solicitar por falta de conhecimento.
A regra geral é o uso da rede credenciada ou da rede própria. Nesse caso o beneficiário não precisa desembolsar nenhum valor.
A Resolução Normativa ANS nº 268/11 dispõe em seu artigo 9º, § 2º, que “para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente”. O valor do reembolso será o estabelecido contratualmente em tabela.
Mas existem algumas situações em que pode se configurar o direito de reembolso do beneficiário. São elas:
- casos de urgência e de emergência
- ausência de especialidade no município
- descredenciamento não informado de médico, clinica, hospital
Estas situações específicas devem ser avaliadas individualmente. É importante que o beneficiário se mantenha informado sobre os seus direitos.
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